자원봉사활동 확인서 발급신청서

신 청 자	성 명		연락처
발급대상자 (*15세 미만인 경우 법정 대리인 신청 가능)	성 명		관 계
	생년월일		연락처
신청내용	■ 발급기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일 ) ■ 발급내용 □ 세부내역 모두 발급 (해당란에 √표) □ 총 봉사시간만 발급
사용용도
정보제공동의	□ 동의 □ 미동의 (해당란에 √표) ※자원봉사활동 확인서 발급신청서에 기재된 개인정보는 1365자원봉사포털에 확인서 발급의 목적으로 사용되며 미동의 시에는 확인서가 발급되지 않습니다.
수령방법	□ 이메일 수령 ( @ ) □ 팩스수령 (Fax : ) (해당란에 √표 후 직접기재)
위와 같이 자원봉사활동 확인서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : 인(또는 서명) 사단법인 울주군자원봉사센터장 귀하

※해당 신청서는 본인신청을 원칙으로 함. 단, 15세 미만인 경우 법정대리인이 신청 가능.

◈ 신청서 제출 :  팩스 052) 249-1366 / 이메일 ulju1365@hanmail.net